 |
| Släckningsarbete vid General Slocum 24 juni 1904. |
* * *
Tack och lov är katastrofer där mängder av människor dör under dramatiska omständigheter inte något självupplevt för de flesta av oss. Rasmus Dahlbergs Katastrofer under 100 år påminner oss emellertid om hur lätt en katastrof kan ske när missuppfattningar genererar felaktiga beslut, när något som borde fungera havererar, när säkerhetstänkande sätts åt sidan.
* * *
Katastrofer under 100 år är en populärvetenskaplig genomgång av elva stora katastrofer mellan 1904 och 2010. Utöver dessa elva katastrofer refereras till ytterligare katastrofala händelser för jämförelse.
Varje kapitel inleds med ett kort, nästan skönlitterärt, avsnitt där Dahlberg ofta ur en enskild eller några enskilda människors perspektiv beskriver vad som sker alldeles innan katastrofen, intill dess att den blir ett faktum. Därefter utmålas bakgrunden och steg för steg får läsaren del av en mer detaljerad beskrivning av händelseförloppet.
Avslutningsvis använder sig Dahlberg i varje kapitel av en teoretisk modell som konstruerats av en James Reason. Modellen kallas schweizerostmodellen och kan beskrivas som några lager med ost, där varje skiva utgör vad som skulle kunna vara en barriär mot misstag.
Men schweizerostar har hål. På samma sätt kan en barriär mot misstag innehålla hål. När hålen går rakt igenom alla barriärer sker katastrofer.
Dahlberg använder sig av tre lager i sin användning av modellen. Första lagret representerar organisation och design, alltså hur ett företag är organiserat eller hur en maskin är designad. Andra lagret representerar procedurer, alltså regler och policies. Tredje lagret representerar beteenden, alltså hur enskilda människor agerar eller inte agerar.
Utifrån dessa tre lager som mönster sätter sedan Dahlberg fingret på vad som gått snett i varje nivå, som möjliggör att katastrofen sker.
Avslutningsvis drar Dahlberg slutsatser om vad man möjligen kan lära sig inför framtiden av varje enskild katastrof.
* * *
En del av katastroferna som Dahlberg beskriver är mycket välkända: Titanic, Tjernobyl, Estonia. Andra har jag själv aldrig hört talas om: Branden på hjulångaren General Slocum 1904 och tågolyckan vid Mobile 1993 till exempel.
Men både de mer kända och de mindre kända händelserna är skrivna på ett sätt som är givande och intressant och med nya infallsvinklar. Särskilt lyckat är det att Dahlberg är rejält individfokuserad. Det gör att läsaren hamnar i direktkontakt med människor som är drabbats av det som beskrivs.
* * *
Alla katastroferna är tragedier. Men av någon anledning fascineras jag särskilt av den händelse som Dahlberg tar upp i början av sin bok, nämligen hjulångaren General Slocums undergång i New York 1904.
Hjulångaren hade abonnerats av en församling bestående av tyska immigranter för en nöjestur. Båten var stor, och drygt 1300 personer fanns ombord. Fartyget börjar emellertid brinna, elden sprids och det slutar med att drygt 1000 personer blir lågornas rov eller drunknar i East River när de försöker ta sig i säkerhet.
Dahlberg konstaterar flera saker utifrån schweizerostmodellen.
På organisations- och designnivån finner han att fartyget impregnerats med brandfarlig terpentin. Inspektörerna som hade ansvar för att kontrollera säkerheten arbetade på ackord, varför de tjänade på att kontrollerna gick så snabbt som möjligt. Besättningen, förutom kaptenen, var inhyrd och oerfaren.
Vad gäller procedurnivån finner Dahlberg att mannen som upptäckte elden dröjde med att rapportera elden till kaptenen, på grund av den strikta hierarkin ombord. Det fanns vidare inga fungerande riktlinjer för hur man skulle hantera en eldsvåda ombord.
På beteendenivån rapporteras att man stuvat brandfarliga material i rummet där elden först slog upp; sannolikt började elden dessutom genom att en besättningsman slängt en tändsticka som han trodde var släckt på det halmbeströdda golvet i detta rum. Mannen som upptäckte elden stängde inte heller dörren till rummet, vilket gjorde att elden fick tillgång till syre.
Vad menar då Dahlberg att man kan lära sig av General Slocums undergång och de drygt tusen döda tyska immigranterna?
Jo, till exempel att säkerhet endast så lite som möjligt bör vara avhängig enskilda människors beteenden. Säkerheten ska befordras genom till exempel användande av lämpliga material och att man på rent strukturell nivå undviker sådant som gör att inspektörer måhända ej är så noga som hade behövts.
* * *
Katastrofer händer. Och så länge det finns människor inblandade, eller maskiner som tillverkats av människor, så kommer de att fortsätta att hända.
Vad vi kan lära av de många fallstudierna i Katastrofer under 100 år, är att man inte kan vara nog försiktig: att inte tumma på säkerheten för att vinna tid, att hellre dubbelkolla än att vara osäker, att hålla sig med backups, att ha fasta rutiner och klara och smidiga beslutsvägar för alla tänkbara situationer, att hellre överreagera på ett larm än att hoppas på det bästa, att hellre använda väl testade och rejäla material och designer än bristfälligt prövade och billigt men undermåligt material i det som bygger, det som bär, det som fraktar.
På så vis kan vi kanske inte hindra att katastrofer sker. Men måhända kan vi göra dem färre än vad som annars varit fallet.
– – –
Katastrofer under 100 år, Rasmus Dahlberg. Historiska Media 2013. ISBN: 978-91-7545-085-8.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar